Complicanze infettive dopo laringectomia: incidenza, fattori predisponenti, terapia

F. Ricciardiello*, T. Abate*, F. Oliva^, M. Cimmino*, S. Mazzone^, F. Brando*, D. Napolitano^, M. Mesolella*.
* Dipartimento Testa-Collo, UOC Otorinolaringoiatria, Policlinico “Federico II”, Napoli.
^ Dipartimento Otorinolaringoiatria, Ospedale “Cardarelli”, Napoli.

Abstract

Le complicanze infettive rappresentano un problema rilevante nel postoperatorio di laringectomia totale; con un range di incidenza che varia tra il 40 e il 61% dei casi. Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’incidenza, i fattori predisponenti e il trattamento delle infezioni postoperatorie.

Questo studio è stato condotto su 122 pazienti sottoposti a laringectomia totale e dissezione del collo dal gennaio 2005 al dicembre 2014. Tutti i pazienti hanno praticato terapia antibiotica con Imipenem o Ceftazidime. In caso di infezione, la terapia antibiotica è stata integrata con un secondo farmaco (Teicoplanina e Levofloxacina rispettivamente) in attesa dei risultati del tampone. Diverse variabili, tra cui l’età, il diabete, i livelli di albumina post-operatori, radioterapia preoperatoria, precedente laringectomia parziale, stadio del tumore, chirurgo e il protocollo di terapia antibiotica sono stati analizzati. Il confronto statistico delle diverse variabili è stato eseguito con il test del chi-quadro e quando possibile con il calcolo dell’Odds Ratio.

L’infezione è stata osservata in 28 casi dei 122 pazienti (23%); gli agenti causali di più frequente riscontro sono risultati essere Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. La terapia antibiotica empirica è stata efficace nella maggioranza dei casi. Inoltre, in questo studio, l’associazione tra Imipenem e Teicoplanina è risultata essere più efficace della combinazione Ceftazidima con Levofloxacina per sradicare le complicanze infettive.

La radioterapia preoperatoria, una precedente laringectomia parziale, lo stadio del tumore sono risultati fattori prognostici negativi per le complicanze infettive postoperatorie. Invece l’età e diabete non risultano significativamente associati a complicanze infettive postoperatorie.

Introduzione

Le complicanze infettive rappresentano un problema rilevante nel postoperatorio della laringectomia totale per il notevole aumento sia della morbilità che dei costi sanitari(1, 2).

In letteratura i tassi di infezione presentano un range fra il 40 e il 60% (Nixon 2006 e Jeannon 2010), Scotton nel 2012 (3) ha rilevato un’incidenza tra il 40-61% dei casi nonostante l’uso della profilassi pre-operatoria.

I più comuni batteri responsabili delle infezioni del sito chirurgico della distretto testa-collo sono Staphylococcus aureus ed epidermidis, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Bacteroides (anaerobio), Fusobacterium (anaerobio) (Scotton 2012, Bochud PY 2001, De Campora 2000, Weber RS 1997) (3-6).

Nella letteratura, sono stati definiti cinque classi di infezioni del sito chirurgico (Johnson JT, 1996 e 1987) (7-8), che vanno da una normale condizione post-operatoria – 0, alla formazione di fistola faringo-cutanea (PCF) – 5. In particolare:

• 0: no eritema o indurimento della ferita chirurgica;
• 1: presenza di eritema della linea di sutura limitato ad 1 cm;
• 2: presenza di eritema ed indurimento tra 1 e 5 cm;
• 3: presenza di eritema maggiore di 5 cm e indurimento;
• 4: secrezione purulenta, anche spontaneamente, da ferite o drenaggio autoadescante o durante l’aspirazione delle secrezioni di drenaggio;
• 5: fistola faringo-cutanea (PCF) o fistola muco-cutanea.

Numerosi studi hanno discusso il ruolo di vari fattori predisponenti (età, sesso, sede del tumore, TNM, la terapia precedente radioterapia, tracheotomia precedente, comorbidità, stato nutrizionale, ecc …) con risultati spesso contrastanti. (3, 9-11).

Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’incidenza, i fattori predisponenti e il trattamento delle infezioni postoperatorie.

Materiali e Metodi

Questo studio è stato condotto su 122 pazienti (114 M e 8 F, età media 64,8 anni) sottoposti a laringectomia totale e dissezione del collo per carcinoma della laringe dal gennaio 2005 al dicembre 2014. Le 122 laringectomie totali sono state eseguite in due diversi Dipartimenti di Otorinolaringoiatria a Napoli: 73 al Policlinico Federico II e 49 al Cardarelli da 3 diversi chirurghi. Un sondino nasogastrico per l’alimentazione è stato inserito prima dell’operazione.

Tutti i pazienti praticavano terapia antibiotica a partire dal giorno dell’intervento con Imipenem 500 1FL / 12h o Ceftazidime 1g 1FL / 12h; in particolare 65 pazienti sono stati trattati con Imipenem e 57 con Ceftazidime. Non è stata praticata la profilassi antibiotica preoperatoria.

Sono state considerate come complicanze infettive tutti i quadri clinici compatibili con la 4° o 5° classe secondo la classificazione di Johnson (1996). In questi casi è stato praticato un tampone della ferita. È stata usata la colorazione Gram per fare gli strisci successivamente inoculati in agar sangue, agar MacConkey e agar mannitolo-sale, ed incubati a 37°C per 24-48 ore in condizioni aerobiche e microaerobiche. L’identificazione dei batteri Gram-positivi è stata eseguita usando la colorazione di Gram, l’attività emolitica su piastre di agar sangue di pecora, la reazione della catalasi e il test della coagulasi per i batteri Gram-positivi. I batteri gram-negativi sono stati individuati sulla base della morfologia delle colonie su agar sangue e agar MacConkey, e inoltre dalle reazioni biochimiche quali ossidasi, ferro tripla zucchero (STI), Zolfo indolo e motilità (SIM), citrato e test dell’ureasi. Dopo l’identificazione di batteri isolati, è stata eseguita una tecnica standard di disco diffusione per il test di sensibilità ai farmaci (DST).

Nei casi di infezione, in attesa dei risultati del tampone, è stata effettuata una terapia empirica con Teicoplanina 400, 1 fl / 24h in aggiunta all’Imipenem 500 1FL / 12h o Levofloxacina 500 1 fl / 24h combinato con Ceftazidime 1g 1FL / 12h. Sono state valutate una serie di variabili, tra cui l’età, il diabete, i livelli di albumina post-operatorie, la radioterapia preoperatoria, precedente laringectomia parziale, stadio del tumore, il chirurgo operatore e il protocollo di terapia antibiotica (Fig. 1).

Il confronto statistico delle variabili è stato eseguito con il test chi-quadrato (valore p inferiore a 0,05 è stato considerato significativo, ? = 0,05) e il calcolo dell’Odds Ratio.

Fig.1 : Differenti parametri considerati nei 122 pazienti. y: anni; RT: radioterapia; Cef: ceftazidime; PS: seno piriforme.

Risultati

L’infezione è stata osservata in 28 casi dei 122 pazienti (23%); di cui 9 in classe 4 e 19 in classe 5.

Le colture delle ferite postoperatorie hanno identificato come agenti causali: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus, Proteus mirabilis, Serratia, Enterococcus. (Fig. 2)

Fig.2 : Agenti eziologici delle infezioni postoperatorie.

I risultati correlati alle singole variabili sia nei casi che nei controlli sono riportati nella Tabella 1.

Tabella 1 : Variabili considerate nei casi e nei controlli. Ns: non significativo.

Solo in due casi dei 28 pazienti (7%) la complicanza post-operatoria non si è risolta spontaneamente, quindi è stata necessaria una soluzione chirurgica con un lembo di ricostruzione Delto-pettorale.

Discussione e Conclusioni

La prevalenza delle infezioni post-operatorie in questo studio raggiunge il 23% in accordo con i dati presenti in letteratura, tale percentuale risulta diminuita rispetto agli ultimi anni probabilmente per merito di una adeguata terapia antibiotica e per le migliorate tecniche chirurgiche.

La complicanza infettiva è ancora oggi una costante preoccupazione per il chirurgo, sia per la complessità del distretto anatomico testa- collo, che per il notevole aumento di morbilità (12).

Nel nostro studio gli agenti causali più frequenti sono Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, in accordo con i dati di Jeannon et al 2010 (13).

Ci sono alcuni fattori generici che possono favorire un’infezione da parte di questi germi, fra questi ospedalizzazione prolungata, cateterizzazione intravascolare, immunocompromissione dell’ospite, terapia antibiotica preventiva, tempo operatorio prolungato e presenza di tracheotomia (13).

Gli autori hanno valutato anche una serie di variabili specifiche che possono influenzare una complicanza infettiva dopo laringectomia totale; in particolare sono risultate statisticamente significative ridotti livelli di albumina postoperatoria, radioterapia preoperatoria, precedente laringectomia parziale, chirurgo, stadio tumorale e terapia antibiotica (3).

Al contrario l’età, il diabete non sono risultati significativamente associati a complicanze infettive postoperatorie; probabilmente a causa di un adeguato controllo glicemico.

In letteratura ci sono risultati contrastanti riguardo la relazione tra livelli di albumina postoperatoria e complicanze infettive. Gli autori, in accordo con Scotton, considerano un livello di albumina < 3,5 g /dl un fattore predisponente all’infezione postoperatoria in quanto indice di inadeguato stato nutrizionale. In questa casistica i pazienti con livelli ridotti di albumina hanno avuto una incidenza di infezione 2,58 volte maggiore rispetto ai pazienti con livelli di albumina > 3,5.

Per quanto riguarda la precedente radioterapia, molti autori sostengono che è implicata in complicanze infettive postoperatorie (9-11). Nel nostro studio i pazienti sottoposti a RT precedente l’intervento chirurgico hanno avuto un’incidenza di complicanze infettive aumentata di 3,02 volte rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto questo trattamento; probabilmente a causa della tossicità tardiva della RT che si traduce in una risposta infiammatoria acuta dei tessuti alla chirurgia con una guarigione compromessa ed in un aumentato rischio di infezione.

Il ruolo della chirurgia precedente, lo stadio del tumore e del chirurgo operatore sono dibattuti in letteratura (9-11). In questo studio i pazienti sottoposti a precedente chirurgia hanno avuto una probabilità di sviluppare l’infezione postoperatoria 3,57 volte maggiore rispetto alla controparte.

I tumori avanzati possono indirettamente causare formazione di fistole quando l’estensione locale del tumore arriva nell’ipofaringe e si richiede un’ampia escissione, che determina una mancanza di tessuto sufficiente con cui eseguire la faringoplastica con aumento delle tensioni locali, in modo simile a ciò che accade a chi ha avuto una precedente in chirurgia.

La terapia antibiotica empirica si è dimostrata efficace in tutti i casi eccetto due in cui, in base al risultato del tampone (positivo per S. aureus), è stata necessario somministrare l’associazione Imipenem e Teicoplanina.

In conclusione, in base ai risultati ottenuti, secondo cui la terapia con Imipenem risulta un fattore protettivo nei confronti delle infezioni postoperatorie (OR 0,32) gli autori propongono questo protocollo terapeutico nella laringectomia totale:

Imipenem 500 1 fl / 12h associato con Teicoplanina 400 1FL / 24h in caso di infezione, in attesa dei risultati microbiologici; e un adeguato supporto nutrizionale con alimentazione enterale controllata.

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