Valutazione dell’efficacia di una nuova formulazione in spray nasale a base di sodio ialuronato e aminoacidi in termini di outcome post-chirurgico nei pazienti sottoposti a chirurgia mininvasiva dei turbinati inferiori

1. Tinelli, L. Lanza

U.O. Otorinolaringoiatria, Ospedale Civile di Voghera, A.O. Provincia di Pavia

 Abstract

 La chirurgia mininvasiva dei turbinati inferiori ha apportato negli ultimi 15 anni notevoli cambiamenti e innovazioni tecnologiche per risolvere l’ostruzione respiratoria rispettando la fisiologia delle fosse nasali e comportando un fastidio minimo per il paziente. A seguito dell’avvento delle metodiche di chirurgia mininvasiva anche l’industria farmaceutica ha progressivamente elaborato dei dispositivi medici atti a facilitare la guarigione della mucosa nasale e quindi a ridurre i possibili effetti indesiderati indotti dall’eventuale danno termico. Tra le più recenti innovazioni spiccano i preparati a base di acido ialuronico e aminoacidi. Vari studi sono presenti in letteratura sull’efficacia riparativa di tale associazione di molecole a livello delle mucose soprattutto del cavo orale.Esistono invece ancora pochi studi su formulazioni per la mucosa nasale a base di sodio ialuronato e aminoacidi.

Nel presente lavoro è stato realizzato uno studio prospettico per valutare l’efficacia di una nuova formulazione in spray nasale a base di sodio ialuronato e aminoacidi (Rinoamin) nel decorso clinico post-chirurgico di pazienti sottoposti a chirurgia mininvasiva dei turbinati inferiori eventualmente associata a settoplastica.

Introduzione

La chirurgia mininvasiva dei turbinati inferiori ha subito negli ultimi 15 anni notevoli cambiamenti e innovazioni tecnologiche, messe a punto dalla ingegneria biomedica allo scopo di realizzare una tecnica ideale per risolvere il sintomo ostruttivo nasale, sia a breve che a lungo termine, rispettando la fisiologia nasale e con minimo disagio per il paziente. Si è quindi passati da tecniche tradizionali, che necessitavano di anestesia generale e tamponamento nasale, a tecniche sempre più mininvasive, fruibili in anestesia locale e senza tamponamento nasale (1-8). Con l’ avvento delle metodiche di chirurgia mininvasiva anche l’industria farmaceutica ha progressivamente elaborato dei dispositivi medici atti a facilitare la guarigione della mucosa nasale e quindi a ridurre i possibili effetti indesiderati indotti dall’eventuale danno termico sulla mucosa stessa. Tra le più recenti innovazionifarmacologiche spiccano i preparati a base di acido ialuronico e aminoacidi. L’acido ialuronico (AI) è un glicosaminoglicano non solfato caratterizzato da una catena polisaccaridica non ramificata costituita da ripetute unità disaccaridiche, formate a loro volta da residui di acido D-glucuronico (un derivato del glucosio) e N-acetilglucosamina. È pressoché ubiquitario nel corpo umano ed è uno dei costituenti fondamentali della matrice extracellulare dei tessuti connettivi. È implicato in numerosi processi biologici, inclusa la guarigione delle ferite (9). È una molecola non immunogenica (10) con attività antiossidante, viscoelastica e altamente osmotica in soluzione. La sua elevata polarità rende ragione dell’elevata solubilità in acqua. L’AI è in grado di promuovere il processo di guarigione ed è in grado di indurre l’espressione di citochine pro-infiammatorie quali TNF?, IL1?, IL8, in modo dose-dipendente (11). Presenta inoltre un effetto modulatorio della risposta infiammatoria (12). Si ritrova in elevata concentrazione nel tessuto di granulazione dove promuove la migrazione e proliferazione cellulare, nonché l’organizzazione del tessuto di granulazione stesso. L’AI non ha attività mitogena diretta sui fibroblasti (12), principali responsabili della riparazione del connettivo ma ne facilita la replicazione indotta da fattori mitogeni, abbondanti soprattutto nella prima fase di flogosi. Le molecole di AI a basso peso molecolare inducono l’angiogenesi dei tessuti. L’AI ad alto peso molecolare presenta un effetto batteriostatico su alcune specie batteriche tra cui ActinobacillusActinomycetemcomitans, Prevotellaoris, Staphylococcusaureus, Propinibacteriumacnes, Streptococcusmutans e Porphyromonasgingivalis (13).

Materiali e metodi

Lo studio è stato condotto su 80 pazienti di età compresa tra 25 e 65 anni (media 40,78; mediana 41,2), di cui 53 maschi e 27 femmine, sottoposti a intervento chirurgico di decongestione dei turbinati inferiori eventualmente associata a settoplastica presso l’Ospedale di Voghera (AO della Provincia di Pavia) dal 2011 al 2014. Tutti i pazienti sono stati candidati all’intervento chirurgico in quanto affetti da ostruzione respiratoria nasale con rinite cronica ipertrofica resistente alla terapia medica. Sono stati sottoposti o a decongestione dei turbinati inferiori con radiofrequenze previa anestesia locale da contatto con lidocaina 2% o decongestione chirurgica con microdebrider +/- settoplastica per via sottomucosa in anestesia generale. Tutti gli interventi sono stati eseguiti sotto visione endoscopica. Criteri di inclusione nello studio sono: ostruzione respiratoria nasale con rinite cronica ipertrofica persistente da almeno tre mesi e resistente alla terapia medica, età>18 anni, assenza di patologie sistemiche o terapie mediche in atto capaci di interferire con i processi di guarigione. Criteri di esclusione dallo studio sono: poliposi nasosinusali, diabete mellito, asma, patologie sistemiche per motivi inerenti l’omogeneità di campionamento. Gli 80 pazienti sono stati distribuiti in due gruppi A e B di 40 pazienti ciascuno, a seconda del medicamento nasale post operatorio utilizzato. Il gruppo A (gruppo di studio) comprende 40 pazienti a cui è stata prescritta applicazione locale del nuovo spray nasale Rinoamin 3 volte/die per 1 mese; il gruppo B (gruppo di controllo) comprende 40 pazienti a cui è stata prescritta l’applicazione locale di un unguento nasale a base di vitamine con uguale posologia. L’applicazione del medicamento per entrambi i gruppi è stata preceduta da lavaggi nasali con acqua di mare purificata.

Sono stati quindi effettuati controlli post operatori a 48 ore, 7 giorni, 15 giorni e un mese dall’inizio del trattamento endonasale. L’inizio del trattamento coincide con il giorno dell’intervento chirurgico per i pazienti sottoposti a chirurgia dei turbinati con radiofrequenze e con il giorno dello stamponamento nasale per i pazienti sottoposti ad altro tipo di intervento chirurgico inseriti nello studio. I parametri valutati sono: tempo di guarigione, grado di disepitelizzazione mucosa, dolore con scala VAS, grado di soddisfazione del paziente, grado di ostruzione respiratoria nasale soggettiva con NOSE TEST, outcome psicofisico con questionario SNOT20 GAV come indicatore della qualità di vita. Il grado di disepitelializzazione della mucosa nasale è stato quantificato valutando endoscopicamente la quantità di croste e fibrina nella fossa nasale.La guarigione della mucosa nasale e il grado di disepitelizzazione sono stati valutati endoscopicamente ai controlli postoperatori. Il grado di soddisfazione è stato quantificato in scala da 1 a 4, rispettivamente negativo, modesto buono e ottimo. L’analisi statistica è stata eseguita con T-student.

I parametri obiettivi valutati endoscopicamente sono:

• Il tempo di guarigione;
• Il grado di disepitelizzazione della mucosa nasale.

I parametri soggettivi valutati tramite questionari sono i seguenti:

• Dolore: scala VAS;
• Grado di soddisfazione;
• Grado di ostruzione respiratoria soggettiva (NOSE test);
• Qualità di vita: SNOT 20 GAV questionnaire.

Risultati

Il tempo di guarigione post chirurgica della mucosa nasale nei pazienti del gruppo A è stato in media di 14,68 giorni mentre nel gruppo B di 16,28 giorni (Grafico 1).

Grafico 1

Le valutazioni endoscopiche delle fosse nasali hanno evidenziato una riduzione del grado di disepitelizzazione della mucosa nasale in entrambi i gruppi ai rispettivi controlli postchirurgici. Dal confronto tra i due gruppi la riduzione della disepitelializzazioneè maggiore nel gruppo di studio con risultati altamente significativi a 7 giorni, 15 giorni. (Grafico 2, Tabelle 2a, 2b)

Grafico 2

Il dolore in ciascun gruppo si è ridotto ai controlli post-chirugici ma tale riduzione non è significativa a 48 ore dall’inizio della terapia locale. Il confronto statistico tra le medie del gruppo A e gruppo B per ciascun controllo non ha invece evidenziato differenze statisticamente significative. (Grafico 3, Tabella 3a; Grafico 4, Tabelle 4a e 4b)

Grafico 3

Grafico 4

Il grado di soddisfazione dei pazienti è in media aumentato dal preoperatorio ai rispettivi controlli in entrambi i gruppi, fino al quindicesimo giorno dall’inizio della terapia locale. A un mese si registra un riduzione media del grado di soddisfazione in entrambi i gruppi, maggiore nel gruppo di controllo B. Il confronto dei valori medi tra i 2 gruppi per ciascun controllo ha evidenziato differenze significative a 48 ore, 7 giorni e 15 giorni (Grafico 5, Tabella 5a; Grafico 6, Tabella 6a, 6b)

Grafico 5

Il grado di ostruzione respiratoria nasale soggettiva quantificata con NOSE test si riduce in entrambi i gruppi a ciascun controllo. Il gruppo in studio presenta punteggi medi inferiori rispetto il gruppo di controllo ma non sono state riscontrate differenze statisticamente significative a un mese. (Grafico 7; Tabelle 7a, 7b)

Grafico 7

In merito alla qualità di vita valutata con questionario SNOT 20 a 15 giorni (Grafico 8, Tabella 8a) e a 1 mese (Grafico 9, Tabella 9a), il gruppo di studio presenta per ciascun item del questionario dei valori medi significativamente inferiori rispetto il gruppo di controllo.

Discussione e conclusioni

L’acido ialuronico trova applicazioni in diversi ambiti medici tra cui quello ortopedico, oftalmologico, oncologico e odontoiatrico . Vari studi sono stati eseguiti in capo odontoiatrico sull’efficacia di medicamenti locali a base di acido ialuronico e aminoacidi che applicati sulle ferite del cavo orale comportano rapidità nella guarigione delle stesse e riduzione della sintomatologia algica locale rispetto ai comuni gel emollienti (14-19). Il meccanismo d’azione prevede la stimolazione della neoangiogenesi, favorendo la formazione di tessuto di granulazione e di collagene attraverso la stimolazione dell’attività dei fibroblasti (20,21). La funzione di coadiuvare i processi di rigenerazione tissutale dipende dalla sua elevata biocompatibilità, mediante un’azione meccanica di tipo protettivo, consentendo, inoltre, di mantenere le condizioni di umidità ideali alla riepitelizzazione dell’area lesa (16). Queste caratteristiche lo rendono ideale nella terapia delle lesioni traumatiche delle mucose.L’industria farmaceutica ha quindi pensato di estendere l’utilizzo di questi preparati a base di AI anche alla mucosa nasale. È in tale ottica che si colloca il presente studio, teso a valutare l’efficacia del nuovo composto rispetto all’utilizzo di un comune unguento nasale. Il prodotto utilizzato per questo studio è un medicaldevice, formulato come spray nasale. È composto da glicina, L-Prolina; L-Leucina, L-Lisina, Sodio ialuronato, acqua depurata ed eccipienti.

Nel presente studio nessun paziente ha presentato reazioni avverse al medicamento in studio. Il gruppo di studio (gruppo A) ha presentato tempi di guarigione in media lievemente inferiori rispetto al gruppo di controllo ma tale risultato non è altamente significativo. Il grado di disepitelizzazione mucosa è invece in media inferiore nel gruppo di studio rispetto al gruppo di controllo con differenze tra i due gruppi altamente significative a 7 giorni e 15 giorni dall’inizio della terapia locale. Il dolore si è ridotto in entrambi i gruppi dal preoperatorio ai controlli postchirurgici ma il confronto tra i due gruppi non presenta differenze statisticamente significative. Il grado di soddisfazione del paziente aumenta in entrambi i gruppi dal preoperatorio fino a 15 giorni. A un mese si riscontra in entrambi i gruppi una riduzione del parametro, maggiore nel gruppo di controllo. La differenza tra i due gruppi è altamente significativa a 7 giorni e 15 giorni dall’inizio della terapia locale. Il grado di ostruzione respiratoria nasale soggettiva, valutato con NOSE test, si riduce in entrambi i gruppi e i punteggi ottenuti dal gruppo di studio sono in media inferiori al gruppo controllo, con differenze statisticamente significative tra i due gruppi a 7 giorni e 15 giorni dall’inizio della terapia locale. In merito all’outcome psicofisico valutato tramite SNOT20, il confronto tra i due gruppi ha evidenziato per ciascun item valori medi significativamente inferiori nel gruppo di studio rispetto il gruppo di controllo sia a 15 giorni che a 1 mese dall’inizio della terapia.

È difficile eseguire un confronto con i dati della letteratura in quanto non è stato testato un prodotto di uguale composizione in formulazione spray sulla mucosa nasale. Molti sono invece gli studi sulla mucosa orale dove si evidenzia come l’associazione sodio ialuronato e aminoacidi svolga un ruolo di coadiuvante nei processi di guarigione della mucosa orale.

In conclusione, in base ai dati ottenuti si può consigliare il prodotto in studio nella medicazione locale postchirurgica endonasale per ridurre il grado di disepitelizzazione della mucosa nasale. Il prodotto sembra influire positivamente anche sul grado di soddisfazione, sulla riduzione della sensazione soggettiva di ostruzione nasale e sull’outcome psicofisico. Non sembra però idoneo per terapie superiori ai 15 giorni. Il dolore post-chirurgico è influenzato dal medicamento in studio.

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